Z Magdaleną Król i Przemysławem Juszczyńskim rozmawiają Maria Hawranek i Szymon Opryszek

Dr hab. Magdalena Król – ur. w 1981 r., onkolog eksperymentalny, adiunkt na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej w Szkole Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie.

Dr hab. n. med. Przemysław Juszczyński – ur. w 1975 r., hematolog, genetyk, biolog molekularny, profesor nadzwyczajny i zastępca dyrektora ds. nauki Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.

MARIA HAWRANEK, SZYMON OPRYSZEK: Według prognoz w 2030 r. na nowotwór zachoruje ponad 21 mln osób, a umrze przeszło 13 mln. Boją się państwo raka?

PRZEMYSŁAW JUSZCZYŃSKI: Już nie. Ale gdy trafiłem do kliniki hematologii i zacząłem się uczyć o symptomatologii onkologicznej, to ciężko się „rozchorowałem”. Wymacałem u siebie powiększone węzły chłonne na karku. Ze stresu budziłem się w nocy zlany potem. A objawy chłoniaka Hodgkina, wtedy nazywanego ziarnicą złośliwą, to m.in. powiększenie węzłów chłonnych i nocne poty. Wpadłem w samonapędzające się błędne koło, bo węzły były objawem błahej infekcji.

Ten strach jest w każdym. Ale od lat przebywam z nim na co dzień, wiem więcej, więc umiem go racjonalizować i oswajać.

MAGDALENA KRÓL: Pewnie, że się boję. To realne zagrożenie. Co trzecia osoba na świecie usłyszy kiedyś diagnozę: nowotwór. W Stanach Zjednoczonych co minutę ktoś umiera na raka. Ale ten strach nie powinien nas paraliżować. Wcześnie wykryty nowotwór najczęściej jest uleczalny.

Problem polega na tym, że jako społeczeństwo boimy się badać i diagnozować, bo w powszechnej opinii rak równa się wyrok. A szansa na przeżycie jest duża, bo bardzo polepszyła się diagnostyka. Kiedyś mówiło się o białaczce „anemia złośliwa’, a dziś znamy kilka jej rodzajów.

Za kilka miesięcy zobaczymy w kinach aż dwa filmy, które dotyczą raka – „Chemia” o Magdalenie Prokopowicz, szefowej fundacji Rak’n’Roll, która przegrała z chorobą, i „Życie jest piękne”, w którym Tomasz Kot zagra zmarłego kilka lat temu aktora Tadeusza Szymkowa. Próbujemy kulturą oswoić lęk przed rakiem?

P.J.: Pewnie tak. Ale kluczem do racjonalnych zachowań jest wiedza. Spójrzcie państwo, jak zmieniło się podejście do opalania w ostatnich trzech dekadach. Kiedy byłem w wieku moich córek i wracałem z plaży z rodzicami, zawsze byłem oparzony. Wszyscy byli. Bolące plecy to był symbol udanych wakacji. Teraz nie ma rodziców, którzy nie smarowaliby dzieci kremami z filtrami, bo każdy coś wie o roli oparzeń słonecznych w genezie czerniaka. I mamy filtry.

M.K.: Boimy się raka, bo nie do końca wiemy, co to jest. A on powstaje z mutacji komórek, które wymykają się spod kontroli – codziennie w naszym organizmie powstaje ich wiele i potrafimy je zniszczyć. Tylko co jakiś czas system odpornościowy zmutowanej komórki nie wykryje. Im więcej narażenia na czynniki rakotwórcze, np. stres, tym większe prawdopodobieństwo zachorowania.

To ważne, by wbić sobie do głowy, że 90 proc. zgonów nowotworowych wiąże się z przerzutami. Chodzi o to, by wykryć raka, gdy jeszcze ich nie ma. Np. u kobiet z rakiem piersi bez przerzutów rokowanie przeżycia wynosi 98 proc., ale dramatycznie spada – do 23 proc.! – jeśli pojawią się przerzuty. Dlatego powtarzam: nie należy się bać diagnozowania. To choroba jak każda inna.

Boimy się, ale jednocześnie – jak podaje American Cancer Society – jesteśmy odpowiedzialni za jedną trzecią zachorowań, m.in. za sprawą nadużywania tytoniu, alkoholu, otyłości.

P.J.: Bo zaczynamy się bać, kiedy nabieramy świadomości. W złe nawyki i nałogi popadamy jako nastolatki albo trochę po dwudziestce, kiedy nie myślimy o wieczności. A potem trudno zmienić nawyki żywieniowe i porzucić używki.

Większość nowotworów płuc to nowotwory tytoniozależne, przewodu pokarmowego – zależne od alkoholu i tytoniu, z kolei nadwaga predysponuje m.in. do nowotworów jelita grubego i trzustki. Wiemy to, ale za wiedzą nie idzie zmiana zachowań. I tu wielkie zadanie nie tylko dla onkologów, ale też dla lekarzy zdrowia publicznego – by uczyć ludzi modyfikować te czynniki, które się da, a które powodują wielkie konsekwencje zdrowotne. Nie tylko dla jednostek, również dla całych społeczeństw, i w efekcie są ogromnym obciążeniem dla budżetów – kumulują się koszty leków, leczenia wspomagającego, absencji w pracy. To trudne, ale trzeba zwiększyć nakłady na profilaktykę, bo populacyjna profilaktyka zmniejszy koszty leczenia. To jest kierunek rozwoju nowoczesnych systemów zdrowotnych.

M.K.: Jednocześnie Kowalski i Nowak nie odwrócą postępu technologicznego i tego, w którym kierunku idzie świat. Musimy się zaadaptować, przechytrzyć raka i postawić na badania profilaktyczne, aby go zniszczyć, zanim się w pełni rozwinie.

A co Kowalski i Nowak mogą zrobić, by ograniczyć ryzyko zachorowania?

M.K.: Na pewno powinni rzucić papierosy, nie nadużywać alkoholu, jeść dużo warzyw i owoców, dbać o aktywność fizyczną, a jeśli są w grupie ryzyka – badać się jak najczęściej. Musimy reagować na wszelkie zmiany w naszym organizmie – długie bóle brzucha czy wstydliwe swędzenie odbytu – i konsultować się z lekarzem rodzinnym. Nie należy zaniedbywać przewlekłych stanów zapalnych. Wciąż wiele osób myśli, że Bob Marley umarł z powodu przedawkowania narkotyków. Tymczasem zranił się w duży palec u nogi w trakcie towarzyskiego meczu. Zaniedbany przewlekły stan zapalny sprzyjał powstaniu czerniaka. Przerzuty nowotworu doprowadziły do śmierci.

Równocześnie nie możemy dać się zwariować – nie unikniemy przewlekłego stresu czy smogu w mieście.

P.J.: W przypadku podejrzanych objawów trzeba reagować racjonalnie. Jeśli kogoś przez kilka miesięcy dręczy kaszel, to nie idzie kupić syropu na „kaszel palacza”, jak to reklamują w telewizji, tylko do onkologa na podstawowe badania. Powinniśmy zgłaszać się na badania przesiewowe odpowiednie dla określonych grup ludzi i grup ryzyka – np. badania cytologiczne szyjki macicy, mammograficzne, prostaty, endoskopowe. To niby oczywiste, ale ważne jest regularne samodzielne badanie piersi u kobiet i jąder u mężczyzn.

Bo nie tylko lekarze odpowiadają za zdrowie ludzi. Ludzie też powinni brać za nie odpowiedzialność. I tu znowu rola zdrowia publicznego, które ma uświadamiać nam, jak wiele jest w naszych rękach.

Państwo stosują się do tych zasad?

P.J.: Staram się zdrowo żyć na co dzień, a kiedy coś mnie niepokoi – badam się. Na populacyjne skriningi, czyli badania przesiewowe, to znaczy takie, które robi się profilaktycznie, w mojej grupie wiekowej jeszcze za wcześnie. Ale i na to przyjdzie czas.

M.K.: Regularnie chodzę do ginekologa, a kiedy schudłam kilka kilogramów bez ewidentnej przyczyny, zaraz poszłam się przebadać – okazało się, że był to efekt stresu związanego z habilitacją. Nie palę papierosów, piję dużo wody i mleka, z alkoholi tylko wino. Dużo jeżdżę rowerem. Nie zagwarantuję, że rak mnie nie dosięgnie, ale zmniejszam ryzyko.

W tym tygodniu zmarli 84-letni pisarz E.L. Doctorow i 39-letni Brytyjczyk, kulturysta i amator drinków energetycznych. Pierwszy na raka płuc, drugi na raka wątroby. Czyli wiek nie ma znaczenia?

M.K.: Wiek jest czynnikiem predysponującym, ale są nowotwory, na które chorują tylko młodzi ludzie, jak np. niektóre typy białaczek lub niektóre nowotwory mózgu. Z kolei głównie starsi panowie zapadają na raka prostaty. Natomiast jest pewne, że z wiekiem ochrona immunologiczna jest osłabiona, pojawia się więcej mutacji. Jeżeli jako społeczeństwo żyjemy dłużej, to mamy w statystykach wzrost zachorowań na raka.

P.J.: Ale są choroby, które nie mają żadnego związku z ekspozycją środowiskową, np. nowotwory wieku dziecięcego. To są nowotwory spontaniczne, zupełnie nieprzewidywalne.

Dawniej była dżuma, żniwo zbierały bakterie, wirusy. Wydaje się, że im bardziej zaawansowane społeczeństwo, tym trudniejsza do zwalczenia choroba, z którą się zmaga. Według statystyk częściej zapadają na nowotwory obywatele krajów rozwiniętych niż rozwijających się. Czy można nazwać raka chorobą dobrobytu?

P.J.: Nowotwory towarzyszą nam od starożytności, możemy ich ślady odnaleźć w mumiach egipskich. Białaczkę szpikową opisał Rudolf Virchow w 1845 roku. Nie jest tak, że pojawiły się teraz i są typowe dla krajów wysoko rozwiniętych. Niemniej występują coraz częściej i rzeczywiście w wielu przypadkach mają znamiona choroby cywilizacyjnej. Zmiany cywilizacyjne, czynniki środowiskowe i dietetyczne wpływają na powstawanie i częstość nowotworów, ale trudno tylko na podstawie trendów epidemiologicznych wysnuwać wnioski o przyczynach.

M.K.: Na pewno jedną z przyczyn wzrostu liczby odnotowanych nowotworów jest zwiększenie średniej długości życia, a żyjemy dłużej, bo zmniejszyła się śmiertelność związana choćby z chorobami zakaźnymi. Pamiętajmy też, że większa wykrywalność nie musi oznaczać większej zachorowalności. W krajach bardziej rozwiniętych jest większa świadomość, ludzie częściej się badają, w niektórych firmach zmusza się pracowników do badań profilaktycznych. A większa wykrywalność to myląco gorsze statystyki.

Czy możemy mówić o geografii raka?

M.K.: Mamy wiele geograficznych zagadek związanych z rakiem. Np. kobiety w Azji nie chorują na raka piersi, a jak się przeprowadzą do Stanów, to zaczynają mieć problem z nowotworami. Swego czasu w Japonii poważną kwestią były nowotwory żołądka, które okazały się skutkiem spożywania dużej ilości wędzonych ryb.

P.J.: Nie ma rejonów wolnych od raka, ale nowotwory mają jakieś predyspozycje genetyczne lub immunogenetyczne, a populacja azjatycka i europejska bardzo się pod tym względem różnią. Niektóre ściśle wiążą się z infekcjami wirusowymi. Są takie wirusy, które nie występują w Europie, a są częste w Japonii, np. HTLV, czyli human T-cell leukemia virus, który powoduje białaczki T- komórkowe. W Polsce nikt o nim nie słyszał. Albo endemiczne postaci chłoniaka Burkitta w Afryce zależne od wirusa Epsteina-Barr.

Oboje państwo zajmują się powiązaniami między nowotworami a układem odpornościowym. Czym różnią się państwa badania?

M.K.: Ja zajmuję się mechanizmami przerzutowania w nowotworach litych, czyli guzach, a konkretnie – wpływem układu odpornościowego na powstawanie przerzutów.

P.J.: A nowotwory lite powstają inaczej niż te w układzie chłonnym i krwiotwórczym, którym ja się zajmuję. Te nowotwory, jak np. białaczka, od początku krążą we krwi i są rozsiane po całym organizmie. Nie obserwuję więc przerzutów, a endogenne – czyli związane z czynnikami genetycznymi – mechanizmy, które komórki nowotworowe wykorzystują, by nowotwór miał właśnie taki charakter i trwał. Na jakimś etapie pewnie moje i Magdaleny badania się zazębią.

Czego już udało się państwu dowiedzieć o raku?

P.J.: Sensem istnienia limfocytu jest rozpoznawanie antygenów – np. wirusów, bakterii, alergenów – i produkcja przeciwciał. Po rozpoznaniu antygenu przez limfocyt ulega on aktywacji i zaczyna się mnożyć. Wykorzystują to komórki chłoniakowe, które te mechanizmy w sposób „mikroterrorystyczny” zawłaszczają, „uprowadzają”.

Pokazaliśmy, że możemy przerwać ten proces przez inhibicję – czyli zahamowanie – jednego lub kilku węzłów sygnałowych i te komórki nowotworowe zniszczyć. Dowiedzieliśmy się też, że jedno z białek, które znajduje się na końcu szlaku przekaźnictwa – białka te nazywamy czynnikami transkrypcyjnymi, bo włączają i wyłączają inne geny – jest absolutnie niezbędne, by leki przerywające „uprowadzony” przez nowotwór sygnał działały.

M.K.: Guz nowotworowy to autonomiczna struktura, która trochę żyje własnym życiem. Ponieważ komórki nowotworowe szybko się mnożą, potrzebują dużo tlenu. Z kolei naczynia krwionośne nie nadążają tak szybko rosnąć, w „ścisku” dochodzi do niedotlenienia, dalej martwicy i stanu zapalnego. By z nim walczyć, organizm na potęgę wysyła makrofagi. Tak uważano przez długi czas. Dopiero kilka lat temu naukowcy odkryli, że myszy pozbawione makrofagów nie doświadczały przerzutów, co sugerowało, że komórki nowotworowe „korumpują” makrofagi tak, że przechodzą na złą stronę mocy i działają na rzecz nowotworu. Ja odkryłam, że tworzenie przerzutów to jedynie działanie uboczne – makrofagi to dobrzy żołnierze, którzy hamują namnażanie komórek nowotworowych, ale kiedy komórkom nowotworowym blokujemy możliwość rozrostu, zwiększa się ich zdolność do migracji. Zamiast się namnażać, zaczynają wędrować. Ten efekt uboczny działania makrofagów można zablokować.

Jaki projekt jest teraz dla państwa najważniejszy?

M.K.: Moje oczko w głowie to podawanie leku nowotworowego do guza. Wykorzystuję pewne naturalne białko, które wygląda jak klatka – można do niej zapakować np. lek przeciwnowotworowy lub izotop, który posłuży do wykrycia guza. Następnie takie zapakowane klatki umieszczam w komórkach układu odpornościowego i wysyłam do guza nowotworowego. A ponieważ komórki nowotworowe do metabolizmu potrzebują tego mojego białka, chętnie przyswajają konia trojańskiego. To terapia celowana: lek nie dociera nigdzie indziej, jak to jest w chemioterapii, w której tylko 5 proc. leku trafia do guza. Dzięki temu efekty uboczne mogą być mniejsze. Co więcej, standardowe metody diagnostyczne pozwalają wykrywać jedynie guzy o średnicy większej niż 0,5 cm, a dzięki mojej metodzie być może udałoby się wykryć guzy dużo mniejsze.

I jeszcze chcę wytropić przerzuty nowotworowe już na ich najwcześniejszym etapie rozwoju – czyli mikroprzerzuty – oraz wykryć substancję, która zahamuje ich powstawanie. To one są całym złem. Guzy możemy w większości przypadków usuwać, dopóki nie są rozsiane po różnych narządach.

P.J.: Chciałbym też zrozumieć mechanizmy, które warunkują agresywność nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego. Ale walka z rakiem wymaga zespołowego wysiłku – od genetyków molekularnych, biologów, chemików, poprzez epidemiologów, statystyków, po lekarzy, przy udziale całego personelu pomocniczego. Dlatego marzę, by udało nam się stworzyć wielospecjalistyczne centrum zajmujące się kompleksowo badaniami nad nowotworami – zarówno badaniami podstawowymi, jak i klinicznymi.

Ale przede wszystkim kontynuuję z zespołem badania dotyczące tego, jak działają leki hamujące te mechanizmy, o których mówiłem wcześniej – sygnały receptora B-komórkowego, które chłoniak „ukradł” prawidłowemu limfocytowi i wykorzystuje, by trwać. Drugi niezwykle ważny kierunek, który wkrótce ma szansę skończyć się badaniem klinicznym, wynika z naszej współpracy z jedną z polskich firm biotechnologicznych. Zajmowaliśmy się wspólnie rolą pewnych białek onkogennych, kinaz PIM, w biologii nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego – i dysponujemy ich innowacyjnym inhibitorem, czyli związkiem zatrzymującym działanie tych białek. Wyniki są bardzo obiecujące.

Ale na razie te sukcesy nie przekładają się na leczenie pacjentów.

M.K.: Jeszcze nie, ale zbliżają nas do poznania konkretnych rodzajów raka. Żeby jakaś metoda weszła do praktyki, trzeba dużych pieniędzy i czasu – na potwierdzenie skuteczności i oszacowanie ryzyka działań niepożądanych. Mam nadzieję, że również dzięki moim aktualnym badaniom za kilka lat wprowadzimy bezpieczną terapię celowaną, wykorzystując 1/200 dawki leku, którą dziś się stosuje.

Sądzę, że przyszłość onkologii to z jednej strony właśnie terapia celowana, a z drugiej – medycyna spersonalizowana, która w Holandii już dziś jest powszechna. U kobiet z rakiem piersi robi się badania aktywności genów za pomocą nowoczesnych metod diagnostycznych. Na tej podstawie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy u pacjentki nastąpią przerzuty, czy nie. Dziś 75-80 proc. młodych kobiet z rakiem piersi poddaje się chemioterapii, a tylko u 25 proc. wystąpią przerzuty. Zatem 50 proc. niepotrzebnie ponosi koszty inwazyjnego leczenia. Moim zdaniem tylko kombinacja celowanego dostarczania leku ze zindywidualizowaną terapią ma szansę powodzenia w walce z rakiem.

P.J.: Medycyna spersonalizowana to racjonalny kierunek rozwoju. Rzeczywiście są choroby, co do których mamy mocne dowody, że możemy zmienić intensywność leczenia bez szkody dla pacjenta, np. przewlekła białaczka szpikowa czy niektóre rodzaje raka piersi. I jasne, że każdy wolałby mniej toksyczne leczenie bez powikłań. Jednak na tym etapie za wcześnie na zmianę standardowego postępowania klinicznego dla większości typów nowotworów. Bo jako lekarz musiałbym mieć stuprocentową pewność, że mniej intensywna terapia nie zmniejszy szans. Bez niej nie grałbym w tę grę. Wiem, że wydaje się, że obecne leczeni szkodzi – chory wymiotuje, wychodzą mu włosy, jest wymęczony. Ale gra idzie nie o włosy, tylko o życie.

Pamiętajmy o dwóch rzeczach. Po pierwsze, nie stworzymy magicznego leku, który wyleczy wszystkie nowotwory, bo każdy rak jest inny. W tej chwili podajemy kombinację leków, stosujemy polichemioterapię. Po drugie, choć mniej inwazyjne i bardziej skuteczne leczenie jest naszym priorytetem, to wymyślając nowe leki, nie wyeliminujemy problemu. Musimy umieć lepiej zapobiegać nowotworom.

Czego brakuje polskiej opiece onkologicznej?

P.J.: Innowacji. Przeznaczamy 0,9 proc. PKB na badania. Finlandia – ponad 3,5, a Korea – 4. I cierpliwości – w biologii da się zaplanować badania, ale nie ich wyniki.

M.K.: Oprócz pieniędzy, bo to się stopniowo zmienia, brakuje nam naukowców – na milion mieszkańców przypada ich 1623, co sprawia, że najbliżej nam do Włochów – 1616 – ale też możemy równać się z Ukrainą (1458) czy Węgrami (1733). Bo już nawet Białoruś – 1963 – jest lepsza. Przodownikami są Finowie – aż 7707. A my jesteśmy na szarym końcu w liczbie laureatów Nagrody Nobla.

Potrzebujemy też zmiany oblicza służby zdrowia. W Holandii przekonałam się, że szpitale onkologiczne mogą być przyjazne. Szare ściany, tłok na korytarzu – to wszystko odstrasza i sprawia, że wolimy się nie badać, niż ryzykować pobyt w szpitalu.

Plebiscyt. Jak wybieramy „Polaków z werwą”?

W konkursie „Polacy z werwą” chcemy pokazać młodych utalentowanych Polaków, których łączą pasja i wytrwałość, a w swoich dziedzinach odnoszą sukcesy.

Zwycięzców wyłania się w trzyetapowym głosowaniu. W pierwszym etapie jurorzy wyłonili po trzech kandydatów w każdej kategorii. Następnie do 6 września każdy może głosować na swoich faworytów.

Głosowanie odbywa się przez stronę internetową Polacyzwerwa.pl, a od sierpnia – także przez Vitay.pl oraz na stacjach paliwowych sieci PKN Orlen. Po podliczeniu wszystkich głosów zostanie wyłonionych dwóch finalistów w każdej dziedzinie. Spośród nich jurorzy wybierają laureata każdej z siedmiu kategorii. Ich nazwiska poznamy podczas uroczystej gali w październiku.